為推進(jìn)我市醫(yī)療保障制度改革，在全面落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單的前提下，根據(jù)我市醫(yī)保制度運(yùn)行情況，制定了全市新的職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，經(jīng)市政府第9次常務(wù)會(huì)議審議通過后，2022年1月1日起正式實(shí)施。我市《秦皇島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》《秦皇島市市本級(jí)職工大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》《秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》《秦皇島市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》四個(gè)規(guī)范性文件政策調(diào)整情況。

一、我市四個(gè)實(shí)施細(xì)則制定背景

2021年5月14日，河北省醫(yī)療保障局、河北省財(cái)政廳印發(fā)《關(guān)于落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見》（冀醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)），提出各地要對(duì)照國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）抓好貫徹落實(shí)。我局會(huì)同財(cái)政等部門按照規(guī)定對(duì)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)進(jìn)一步規(guī)范和完善。

同時(shí)，為落實(shí)國(guó)務(wù)院、省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)文件精神，將我市有關(guān)門診共濟(jì)保障制度進(jìn)行細(xì)化，融入《秦皇島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》中，完善了我市門診待遇保障機(jī)制。

二、我市四個(gè)實(shí)施細(xì)則制定的重大意義

為進(jìn)一步深化我市醫(yī)療保障制度改革，全面規(guī)范我市醫(yī)療保障政策，此次醫(yī)療保障政策調(diào)整堅(jiān)持保障基本、公平享有的原則，以建立權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)待遇、管理、服務(wù)、經(jīng)辦的全面規(guī)范，不斷增強(qiáng)醫(yī)?；鸬挚癸L(fēng)險(xiǎn)和統(tǒng)籌共濟(jì)的能力，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨Ｕ厦裆?、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展的作用，有效推動(dòng)我市醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的局面，切實(shí)維護(hù)人民群眾基本醫(yī)療有保障的需求。制度的建設(shè)對(duì)保障人民群眾安居樂業(yè)、生命健康意義重大。

三、我市四個(gè)實(shí)施細(xì)則政策調(diào)整的主要方面

此次醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整為建設(shè)一流國(guó)際旅游城市提供醫(yī)保貢獻(xiàn)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整降低了參保職工單位繳費(fèi)費(fèi)率，減輕了參保企業(yè)、單位負(fù)擔(dān)；取消了統(tǒng)籌區(qū)外靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)戶籍限制，給我市優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境助力。提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度支付限額和門診待遇、提高市本級(jí)職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例和支付限額，今年1月1日起，職工基本+職工大病合計(jì)年度最高支付限額65萬元；規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)困難人群待遇，低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險(xiǎn)降低起付標(biāo)準(zhǔn)，提高支付比例，并取消最高支付限額，通過醫(yī)療保障政策待遇調(diào)整，實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)療保障政策更加優(yōu)化，管理更加規(guī)范，醫(yī)保資金使用效益更高，讓人民群眾共享改革發(fā)展紅利，不斷增強(qiáng)人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。

四、我市醫(yī)保基金管理更加規(guī)范高效

為做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策制定工作，按照省醫(yī)療保障部門落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付政策等具體規(guī)定要求，厘清我市待遇政策保障邊界，規(guī)范具體保障標(biāo)準(zhǔn)，明確我市具體參保政策、籌資渠道、門診慢特病、傾斜政策等內(nèi)容，并結(jié)合《河北省醫(yī)療保障局 河北省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局河北省稅務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（冀醫(yī)保發(fā)〔2021〕4號(hào)），建全基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理、基金責(zé)任分擔(dān)、基金監(jiān)督管理機(jī)制，充分發(fā)揮基金效能，防范化解醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，依法打擊欺詐騙保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金管理更加安全高效，醫(yī)保基金運(yùn)行更加健康平穩(wěn)。

本次醫(yī)保政策調(diào)整堅(jiān)持以維護(hù)參保人健康為根本出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)持?；镜墓δ芏ㄎ唬瑘?jiān)持統(tǒng)籌兼顧，盡力而為、量力而行，在確?；鹂沙惺艿那疤嵯?，努力提高有限醫(yī)保資金的使用效益，更好地滿足廣大參保人的現(xiàn)實(shí)需求，有效提升廣大人民群眾醫(yī)療保障待遇水平。

問題一：我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)新的政策制度，對(duì)減輕參保單位、企業(yè)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境體現(xiàn)在那個(gè)方面？

此次我市醫(yī)保政策調(diào)整為構(gòu)建一流國(guó)際旅游城市提供醫(yī)療保障政策支持，取消在我市參保的戶籍限制，人員流動(dòng)和勞動(dòng)者就業(yè)將更加便捷；同時(shí)進(jìn)一步減輕企業(yè)和各類用人單位負(fù)擔(dān)，優(yōu)化我市的營(yíng)商環(huán)境。將用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分按本單位繳費(fèi)基數(shù)的7.5 %比例繳納調(diào)整為6.5%，通過降低繳費(fèi)比例，每年給參保企業(yè)、單位預(yù)計(jì)減負(fù)3.68億元。

問題二：職工醫(yī)療保險(xiǎn)新的政策制度，參保職工待遇有何新變化？

今年我市職工醫(yī)保政策調(diào)整，以立足落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單為根本，根據(jù)我市職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，樹牢以人民為中心的思想，本著量力而行、盡力而為，不斷提高參保職工的待遇水平。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇調(diào)整方面：一是提高職工基本醫(yī)保支付限額。將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由原每人每年12萬元提高到15萬元。調(diào)整支付限額后，增強(qiáng)了職工基本醫(yī)保的保障能力。二是降低一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。將一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線由原600元調(diào)整為400元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線由原700元調(diào)整為600元。通過降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策傾斜，提高參保職工待遇，方便參保職工就近就醫(yī)。三是調(diào)整惡性腫瘤住院患者待遇。根據(jù)醫(yī)療手段的發(fā)展，將以往惡性腫瘤住院患者住院使用放化療藥物自然年度內(nèi)擔(dān)負(fù)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整為因惡性腫瘤市域內(nèi)住院治療的，在自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。解決以往使用放化療藥物限制性條款，進(jìn)一步減輕惡性腫瘤患者負(fù)擔(dān)。四是提高三級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育產(chǎn)前檢查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。將女職工在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由原800元提高到1000元。產(chǎn)前檢查費(fèi)用與生產(chǎn)費(fèi)用在出院結(jié)算時(shí)合并支付。職工大病保險(xiǎn)待遇調(diào)整方面：一是提高報(bào)銷比例。此次明確職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上、大病保險(xiǎn)最高支付限額以內(nèi)的住院（含門診特殊疾?。┖弦?guī)醫(yī)療費(fèi)用采取“分段計(jì)算”的辦法支付。具體比例為：10萬元以下為90%，10萬元（含）至20萬元（含）為92%，20萬元以上為95%。打破以往90%的固定報(bào)銷比例，使參保職工得大病后，花費(fèi)越高報(bào)銷比例越高，進(jìn)一步減輕大病患者負(fù)擔(dān)。二是提高支付限額。將職工大病保險(xiǎn)基金年度最高支付限額由原每人每年40萬元提高到50萬元，不斷增強(qiáng)大病保險(xiǎn)“保大病”的能力。

問題三：我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)新的政策制度，職工個(gè)人賬戶改革、待遇調(diào)整體現(xiàn)在那個(gè)方面？

這次職工個(gè)人賬戶改革是參保群眾最關(guān)心一塊，我市政策調(diào)整在落實(shí)國(guó)家政策的同時(shí)，擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍，實(shí)現(xiàn)門診互濟(jì)，解封部分參保職工個(gè)人賬戶大量基金沉睡，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶家庭互濟(jì)，全面提高參保人員門診待遇水平。主要政策調(diào)整有以下幾個(gè)方面：一是調(diào)整個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。將個(gè)人賬戶劃入比例按年齡段劃入，調(diào)整為計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；醫(yī)療保險(xiǎn)退休后，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為2021年度我市參保退休職工基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。這一待遇政策的調(diào)整是按照國(guó)家和省關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制落實(shí)的，目的是按照國(guó)家要求為建立門診共濟(jì)保障制度提供支撐。二是擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍。此次政策調(diào)整進(jìn)一步擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍，同時(shí)建立職工個(gè)人賬戶家庭互濟(jì)的保障制度，職工個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。三是提高普通門診待遇水平。將職工門診起付線由原300元降到100元，報(bào)銷比例由原30%提高到在職職工50%、退休職工60%，支付限額由原1200元提高到2000元，通過門診“一降兩提高”參?；颊唛T診就醫(yī)待遇得到全面提升，醫(yī)?；鸨Ｕ闲芨觾?yōu)化，參?；颊攉@得感更強(qiáng)。四是門診慢特病與普通門診待遇同時(shí)享受。將以往參保職工普通門診、門診慢特病待遇只能選擇一項(xiàng)，調(diào)整為普通門診、門診慢特病待遇可同時(shí)享受，進(jìn)一步增強(qiáng)慢特病患者門診治療保障能力。

問題四：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策調(diào)整主要體現(xiàn)在哪個(gè)方面？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照戶籍制度改革要求將我市未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民全部納入?yún)⒈７秶?。取消統(tǒng)籌區(qū)外城鄉(xiāng)居民到我市參保需要居住證的限制，只要憑身份證、戶口本均可參保。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇調(diào)整聚焦困難群體，加大對(duì)困難人群的保障力度，低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消最高支付限額。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策向困難群體傾斜，確保小康路上一個(gè)人也不能掉隊(duì)。