秦皇島市城鄉(xiāng)居民大病保險市級統(tǒng)籌實施細則

第一章總則

第一條為全面貫徹落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，有效減輕參保城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療高額費用負擔，避免因病致貧、因病返貧，根據(jù)國家、省有關文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條全市范圍內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員全部納入城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。

第三條城鄉(xiāng)居民大病保險與我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策相銜接。參保人患病住院（含門診特殊疾?。┌l(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

第四條城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，按照“以收定支、收支平衡、保障適度、持續(xù)發(fā)展”的原則，科學確定籌資標準和待遇水平，穩(wěn)定大病保險基金來源，有效減輕大病患者負擔。

第五條城鄉(xiāng)居民大病保險由承擔城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構（以下簡稱受委托的商業(yè)保險機構）承辦。

第六條堅持政府主導、專業(yè)承辦，醫(yī)保部門負責城鄉(xiāng)居民大病保險的組織管理、投保和監(jiān)督檢查；財政部門負責城鄉(xiāng)居民大病保險財政專戶管理，審核、監(jiān)督財政專戶基金使用；審計部門負責城鄉(xiāng)居民大病保險基金的審計工作；受委托的商業(yè)保險機構負責城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的經(jīng)辦。

第七條本細則適用于我市行政區(qū)域內受委托的商業(yè)保險機構、醫(yī)保定點醫(yī)療機構和參保居民。

第二章基金籌集與管理

第八條城鄉(xiāng)居民大病保險費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，籌資標準為每人每年75元。

第九條受委托的商業(yè)保險機構要設立城鄉(xiāng)居民大病保險基金專戶，單獨建賬，獨立核算，專款專用，確?；鸢踩?

第十條受委托的商業(yè)保險機構每年按籌資總額的85%向市級醫(yī)保經(jīng)辦機構提出基金撥付申請，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構于每年3月底前將基金撥付給受委托的商業(yè)保險機構，剩余的基金根據(jù)使用情況撥付。

第十一條城鄉(xiāng)居民大病保險當年結余基金結轉下年繼續(xù)使用。基金虧損時，由受委托的商業(yè)保險機構先行支付，對其合理部分經(jīng)醫(yī)保部門認定后，從基金結余或通過調整政策予以解決。累計結余超過當年大病保險籌資20%的部分，歸集到基本醫(yī)療保險基金。

第三章待遇標準

第十二條城鄉(xiāng)居民大病保險保障時限為參保居民繳費年度的1月1日至12月31日。

第十三條在一個保障時限內各項基金支出合并計算，最高支付限額為每人每年40萬元。

第十四條城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.4萬元。

第十五條城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準以上、最高支付限額以內的合規(guī)醫(yī)療費用支付，采取“分段計算，累加支付”的辦法。具體比例為：起付標準以上至10萬元60%，10萬元至20萬元70%，20萬元以上75%。

第十六條對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。

第十七條城鄉(xiāng)居民大病保險基金支付范圍按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第十八條參保居民住院治療過程跨待遇享受期的，按出院時間確定其醫(yī)療保險待遇支付年度。參保居民可自愿在上一個待遇享受期結束時辦理住院費用結算手續(xù)，并重新辦理入院，住院費用按不同參保年度分別計算。

第四章醫(yī)療費用結算

第十九條參保居民應持醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)療費用直接結算。

第二十條受委托的商業(yè)保險機構負責對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行審核，通過國家醫(yī)療保障信息平臺按月進行結算。對異地就醫(yī)直接結算的費用，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構從國家醫(yī)療保障信息平臺提取月結算數(shù)據(jù)，并與受委托的商業(yè)保險機構進行基金清算。

第二十一條參保居民就醫(yī)費用以現(xiàn)金墊付的，治療結束后持醫(yī)保電子憑證號碼（社會保障卡復印件）、身份證復印件、收費票據(jù)、診斷證明、費用明細總清單、病歷復印件、國有銀行開戶的個人結算型銀行卡（或存折）等材料到參保地受委托的商業(yè)保險機構結算，待遇結算款按轉賬方式向參保居民支付。

第二十二條受委托的商業(yè)保險機構手工結算參保居民醫(yī)療費用時，市內就醫(yī)的應在20個工作日、市外就醫(yī)或意外傷害就醫(yī)的應在30個工作日內辦結。

第二十三條未經(jīng)備案到省外或國家醫(yī)療保障信息平臺中未能查詢的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

第五章承辦服務與管理

第二十四條受委托的商業(yè)保險機構應當在各縣區(qū)設立城鄉(xiāng)居民大病保險服務網(wǎng)點，完善服務流程，提供大病保險的“一站式”直接結算服務。

第二十五條城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務應當參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策和《河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》的約定，對定點醫(yī)療機構進行管理。對受委托的商業(yè)保險機構的承辦服務與管理參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行。

第二十六條按照“收支平衡、保本微利”的原則，合理確定受委托的商業(yè)保險機構經(jīng)辦費用。

第二十七條每年初撥付保費時，留存全年經(jīng)辦費的20%作為保證金，次年對受委托的商業(yè)保險機構的經(jīng)辦項目進行年度考核，根據(jù)考核結果按相應比例扣減預留保證金后撥付剩余經(jīng)辦費，并決定是否繼續(xù)與受委托的商業(yè)保險機構進行合作。受委托的商業(yè)保險機構出現(xiàn)弄虛作假、騙取基金等違規(guī)違法行為，醫(yī)保部門應立即中止與受委托的商業(yè)保險機構合作，如造成基金損失按相應法律法規(guī)處理。

第六章基金監(jiān)管

第二十八條壓實醫(yī)療機構使用醫(yī)療保險基金主體責任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任、市縣政府屬地責任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關部門協(xié)同監(jiān)管責任，運用智慧醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，加強對基金使用的管理和監(jiān)督，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構、參保人員、受委托的商業(yè)保險機構違法違規(guī)行為。

第二十九條加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I域、全流程、全方位監(jiān)管。推進基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細化，加強對定點醫(yī)藥機構購銷存和財務監(jiān)管，購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)實時對接，實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務、管技術、管價格”轉變。

第三十條城鄉(xiāng)居民大病保險各相關單位及個人有以下行為的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及有關規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

（一）定點醫(yī)藥機構及其工作人員未遵循定點服務協(xié)議、醫(yī)保醫(yī)師（護士）管理辦法等規(guī)定。在使用基金為參保居民提供醫(yī)藥服務過程中，存在違法違規(guī)行為并造成基金損失的。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構、受委托的商業(yè)保險機構及其工作人員采取偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，以騙取基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的。

（三）參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段，以騙取基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的。

第三十一條貫徹執(zhí)行舉報獎勵制度，公民、法人、社會團體組織及醫(yī)療保障社會義務監(jiān)督員可通過到訪、來電、信函、網(wǎng)絡等形式進行舉報。

凡符合舉報人身份要求、經(jīng)核實舉報內容屬實且有意愿接受獎勵的舉報人（各級醫(yī)保部門、監(jiān)督管理機構及經(jīng)辦機構工作人員除外）可根據(jù)舉報獎勵細則相關條款獲得相應比例的舉報獎勵金。

第七章附則

第三十二條城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準、起付標準、支付比例、最高支付限額等標準，由市級醫(yī)保部門會同市級財政部門根據(jù)我市實際情況適時調整。

第三十三條本細則自2022年1月1日起施行?，F(xiàn)行政策與本細則規(guī)定不符的，按照本細則執(zhí)行。