秦皇島市市本級職工大病保險實施細(xì)則

第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，緩解職工高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保人員的醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)政策，結(jié)合市本級實際，制定本實施細(xì)則。

第二條職工基本醫(yī)療保險參保人員，必須同時參加職工大病保險。

第三條參保人員年度內(nèi)發(fā)生超過職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額規(guī)定的住院（含門診特殊疾病）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由職工大病保險基金按照規(guī)定比例支付。

第四條職工大病保險按照“以收定支、收支平衡、保障適度、持續(xù)發(fā)展”的原則運(yùn)行。

第五條職工大病保險制度，采取政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦的實施方式。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)職工大病保險的組織管理、投保和監(jiān)督檢查；財政部門負(fù)責(zé)職工大病保險基金財政專戶管理，審核、監(jiān)督財政專戶基金使用；審計部門負(fù)責(zé)職工大病保險基金的審計工作；受委托經(jīng)辦職工大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（以下簡稱受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)職工大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦。

第六條本實施細(xì)則適用于我市行政區(qū)域內(nèi)受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保職工。

第二章基金籌集

第七條職工大病保險費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)，堅持與我市經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的原則。

第八條職工大病保險費(fèi)原則上由用人單位繳納，靈活就業(yè)人員由個人繳納。

第九條參保單位或職工每年1月在繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的同時一次性繳清當(dāng)年職工大病保險費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元。

第三章基金管理

第十條職工大病保險基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險基金財務(wù)制度和會計制度?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ谩?

第十一條市級財政部門設(shè)立職工大病保險基金財政專戶，用于歸集市本級職工大病保險基金收入。稅務(wù)部門征收的職工大病保險基金繳入市級國庫，市級財政部門按旬將國庫收到的基金收入轉(zhuǎn)入市級財政專戶。

第十二條受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按季度向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出基金撥付申請，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無誤后報市級財政部門核準(zhǔn)，財政部門將基金從財政專戶撥入職工基本醫(yī)療保險基金支出戶，再從職工基本醫(yī)療保險基金支出戶撥付給受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)撥付資金。

第十三條職工大病保險基金按自然年度進(jìn)行清算，當(dāng)年結(jié)余基金結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用?；鹛潛p時由受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)先行支付，對其合理部分經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定后，通過調(diào)整保障政策予以解決。

第四章待遇標(biāo)準(zhǔn)

第十四條職工大病保險待遇享受期為參保當(dāng)年1月1日至12月31日。調(diào)入、新參保等年度內(nèi)繳費(fèi)職工待遇享受時間從繳費(fèi)當(dāng)月至當(dāng)年12月31日。

第十五條職工在基本醫(yī)療保險最高支付限額以上、大病保險最高支付限額以內(nèi)的住院（含門診特殊疾病）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用采取“分段計算”的辦法支付。具體比例為：10萬元以下為90%，10萬元（含）至20萬元（含）為92%，20萬元以上為95%。省外（不含京津直接定點(diǎn)）異地就醫(yī)報銷比例降低5%。

第十六條職工大病保險基金支付范圍參照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第十七條職工大病保險基金每人每年最高支付限額為50萬元。

第五章就醫(yī)結(jié)算

第十八條受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置理賠服務(wù)窗口，接受參保人員的咨詢、報案、單據(jù)初審及費(fèi)用賠付等工作，并嚴(yán)格遵守醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作紀(jì)律、規(guī)章制度。

第十九條受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)與我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按月結(jié)算參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由職工大病保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在國家醫(yī)療保障信息平臺中經(jīng)辦職工大病保險業(yè)務(wù)。實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險信息、資源共享，醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個人先墊付后到受理窗口手工結(jié)算。

第二十一條參保人辦理職工大病保險基金手工結(jié)算，需提供醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）、診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和處方明細(xì)等材料。受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對材料完整、手續(xù)齊全的理賠申請理賠期限為20個工作日，特殊情況理賠期限可延長10個工作日。對于病程長、費(fèi)用高的參?；颊撸芪械纳虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)允許參保人在本次醫(yī)療未終結(jié)前中途結(jié)帳，分次理賠。

第六章承辦服務(wù)與管理

第二十二條承辦職工大病保險的受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)具備的基本條件參照國家銀保監(jiān)會《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行，通過政府采購程序確定。

第二十三條醫(yī)保部門應(yīng)與受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年，合同期內(nèi)因醫(yī)療保障政策調(diào)整，可終止或解除合同，受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)終止或解除合同須提前6個月書面告知。

第二十四條按照“收支平衡、保本微利”的原則，合理確定受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦費(fèi)用。

第二十五條受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立職工大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，完善服務(wù)流程，提供職工大病保險基金的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

第二十六條財政、審計部門按照有關(guān)規(guī)定，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用管理職工大病保險基金情況進(jìn)行監(jiān)督。保費(fèi)實施按季度撥付，每年第一季度撥付保費(fèi)時，留存全年經(jīng)辦費(fèi)的20%作為保證金，次年對受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦項目進(jìn)行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果按相應(yīng)比例扣減預(yù)留保證金后撥付剩余經(jīng)辦費(fèi)，并決定是否繼續(xù)與受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)出現(xiàn)弄虛作假、騙取基金等違規(guī)違法行為，醫(yī)保部門應(yīng)立即中止與受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，如造成基金損失按相應(yīng)法律法規(guī)處理。

第二十七條受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行職工大病保險制度政策，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保職工醫(yī)療費(fèi)用審核，不得擴(kuò)大或縮小報銷范圍。

第二十八條受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》進(jìn)行財務(wù)核算，定期向醫(yī)保部門報表，完善職工大病保險基金統(tǒng)計分析。加強(qiáng)職工大病保險基金運(yùn)行監(jiān)測，強(qiáng)化動態(tài)管理，確保職工大病保險基金統(tǒng)計信息的完整性及安全性。

第二十九條醫(yī)保部門每年對商業(yè)保險公司職工大病保險基金使用的情況進(jìn)行審計，并出具完整規(guī)范的審計報告。

第三十條建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。定期向社會公開職工大病保險基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。

第三十一條受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與醫(yī)保、財政等部門密切配合，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的稽核。

第三十二條受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第三十三條受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展職工大病保險業(yè)務(wù)存在違規(guī)行為的，醫(yī)保部門、保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及有關(guān)規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第七章附則

第三十四條市本級職工大病保險基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額等可由醫(yī)保部門會同財政部門，根據(jù)我市實際情況予以調(diào)整。

第三十五條本實施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條本實施細(xì)則自2022年1月1日起施行。市本級現(xiàn)行職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險政策與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則執(zhí)行。

第三十七條各縣區(qū)職工大病保險待遇標(biāo)準(zhǔn)參照本細(xì)則執(zhí)行。