秦皇島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

第一章總則

第一條為全面貫徹落實(shí)《河北省醫(yī)療保障局河北省財(cái)政廳關(guān)于落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見(jiàn)》（冀醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)），進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)人口與計(jì)劃生育法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（冀政辦發(fā)〔2021〕6號(hào)）等法律法規(guī)及政策規(guī)定，推進(jìn)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)）制度建設(shè)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

第三條按照統(tǒng)一職工醫(yī)保政策、統(tǒng)一基金預(yù)算管理、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的要求，實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第四條我市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（男60周歲、女55周歲以下無(wú)工作單位的人員）可按照本細(xì)則規(guī)定參加職工醫(yī)保。在我市靈活就業(yè)且辦理居住證的港澳臺(tái)居民，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金），兩險(xiǎn)基金統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致。

第五條醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）提供職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付等工作。

第二章參保登記

第六條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向?qū)俚亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，須填報(bào)《秦皇島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位登記表》和《秦皇島市參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員增減變動(dòng)表》，并提供以下資料:

（一）營(yíng)業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書、社會(huì)團(tuán)體法人登記證書、民辦非企業(yè)單位登記證書或其他批準(zhǔn)成立證件；

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第七條用人單位為其職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，需提供以下資料：

（一）《秦皇島市參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員增減變動(dòng)表》；

（二）居民身份證原件及復(fù)印件；

（三）勞動(dòng)合同等用工資料；

（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第八條用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開(kāi)戶銀行賬號(hào)等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

第九條用人單位發(fā)生人員增加、減少、職工調(diào)動(dòng)、職工退休等變動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動(dòng)之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)資料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記及變更手續(xù)。用人單位如在網(wǎng)報(bào)端辦理人員增加、減少、職工調(diào)動(dòng)、職工退休等變動(dòng)的，由用人單位保存有關(guān)資料，以備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。

第十條靈活就業(yè)人員持戶口本、身份證或居住證向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記和變更手續(xù)。

第三章基金征繳和待遇核定

第一節(jié)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納；生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位繳費(fèi)基數(shù)按照全部在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和；在職職工按照本人上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，低于我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。靈活就業(yè)人員按我市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第十二條參保單位每年7月提供《繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整審批表》《承諾書》、上年度職工平均工資以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供的其他資料，根據(jù)我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資，核定當(dāng)年７月至下年６月的繳費(fèi)基數(shù)。新成立的用人單位按當(dāng)月發(fā)放的工資總額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。本年度新參加工作或調(diào)入的職工，以在單位領(lǐng)取的月工資收入申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。因特殊情況工資總額無(wú)法確定的，繳費(fèi)基數(shù)按勞動(dòng)合同約定的勞動(dòng)報(bào)酬確定。低于我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)核定。

第十三條企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等非財(cái)政撥款單位，由用人單位按本單位繳費(fèi)基數(shù)的7.3 %繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)（包含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)6.5%，生育保險(xiǎn)0.8%），職工個(gè)人按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。按照靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。財(cái)政撥款的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他社會(huì)組織，由用人單位按本單位繳費(fèi)基數(shù)的6.75%繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)（包含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)6.5%，生育保險(xiǎn)0.25%，無(wú)生育津貼待遇），職工個(gè)人按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。

第十四條新參保的靈活就業(yè)人員按照“統(tǒng)帳結(jié)合”方式參保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的8.5%繳納，建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。本細(xì)則實(shí)施前已采取“單建統(tǒng)籌”方式參保的靈活就業(yè)人員，可繼續(xù)按照“單建統(tǒng)籌”方式參保，按繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)，只建立統(tǒng)籌基金，繳費(fèi)期間及辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休后不建立個(gè)人賬戶。

第十五條辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休時(shí)，參保人員達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳費(fèi)年限，但其“統(tǒng)賬結(jié)合”繳費(fèi)年限低于10年的，可按辦理退休當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)的2%補(bǔ)齊所差月份，補(bǔ)繳金額進(jìn)入統(tǒng)籌基金，退休后建立個(gè)人賬戶。

第十六條持有《秦皇島市最低生活保障金領(lǐng)取證》的特困人員參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)，同級(jí)財(cái)政按照繳費(fèi)基數(shù)的2.2%給予補(bǔ)助。

特困人員每年12月份持《秦皇島市最低生活保障金領(lǐng)取證》到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理驗(yàn)證，通過(guò)后下一年度繼續(xù)享受財(cái)政補(bǔ)助；未通過(guò)驗(yàn)證和逾期沒(méi)有驗(yàn)證的參保人員，從次年1月起取消財(cái)政補(bǔ)助。

第十七條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納。

第二節(jié)繳費(fèi)和待遇享受時(shí)間

第十八條職工醫(yī)療保險(xiǎn)按月征繳，用人單位應(yīng)于每月25日前繳納，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳；靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以通過(guò)稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)渠道辦理申報(bào)繳費(fèi)或者繳費(fèi)人委托銀行代扣。

第十九條用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并將繳費(fèi)明細(xì)告知參保職工，接受職工監(jiān)督。參保單位欠費(fèi)超過(guò)兩個(gè)月的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予打印征繳憑證，補(bǔ)齊欠費(fèi)后正常辦理。

第二十條用人單位及其職工從參保繳費(fèi)到賬的第3個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，欠費(fèi)超過(guò)2個(gè)月的，從第3個(gè)月起暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳欠費(fèi)后正常享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

第二十一條新參保的靈活就業(yè)人員從繳費(fèi)到賬的第3個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員欠繳超過(guò)2個(gè)月的，從第3個(gè)月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)的，補(bǔ)繳欠費(fèi)后從次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金原則上予以補(bǔ)報(bào)。欠費(fèi)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，未達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員再次繳費(fèi)按新參保對(duì)待。

第二十二條 靈活就業(yè)人員欠費(fèi)超過(guò)6個(gè)月并超過(guò)法定退休年齡，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際繳費(fèi)超過(guò)10年（含）的，可按照辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休當(dāng)月我市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資繳費(fèi)為基數(shù)，以6.5%的繳費(fèi)比例補(bǔ)繳自欠費(fèi)月至當(dāng)前月份的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并收取滯納金。補(bǔ)繳后仍未達(dá)到規(guī)定年限的，需一次性繳滿規(guī)定繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳金額不劃入個(gè)人賬戶，并設(shè)立2個(gè)月待遇等待期，補(bǔ)繳期間及等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十三條醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)及在職職工轉(zhuǎn)靈活就業(yè)人員在3個(gè)月（含）以內(nèi)接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的，視同連續(xù)參保，從補(bǔ)繳的當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。超過(guò)3個(gè)月接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的，參保職工及靈活就業(yè)人員從補(bǔ)繳之日起設(shè)立2個(gè)月的待遇等待期。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條城鄉(xiāng)居民參保人連續(xù)繳費(fèi)2年（含2年）以上，因就業(yè)等個(gè)人狀況變化，從居民醫(yī)保切換到職工醫(yī)保進(jìn)行參保的，需暫停原居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系，中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，補(bǔ)繳后即可正常享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，設(shè)立2個(gè)月待遇等待期。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。資助參保救助對(duì)象從居民醫(yī)保切換到職工醫(yī)保進(jìn)行參保的，不設(shè)待遇等待期。

第二十五條軍人退出現(xiàn)役后、由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，不受待遇享受等待期限制。已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的隨軍未就業(yè)軍人配偶，在軍人退出現(xiàn)役后，按我市規(guī)定辦理參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第二十六條重復(fù)參加職工醫(yī)保的，原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系；跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。以上情形在保留一個(gè)參保關(guān)系的同時(shí)，終止重復(fù)的參保關(guān)系。以非全日制、臨時(shí)性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保，保留一個(gè)可享受待遇的參保關(guān)系，暫停重復(fù)的參保關(guān)系。已經(jīng)參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，參保人享受新參加的醫(yī)保待遇，暫停原居民醫(yī)保待遇；參保人短期務(wù)工結(jié)束后，恢復(fù)原居民醫(yī)保待遇。

第二十七條因用人單位不能正常辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)造成參保職工無(wú)法正常享受醫(yī)保待遇的，經(jīng)參保職工本人申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后可以轉(zhuǎn)到其他用人單位或以靈活就業(yè)人員方式參保；達(dá)到退休年齡的參保人員，經(jīng)參保職工申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后可以由個(gè)人補(bǔ)齊所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，以靈活就業(yè)人員方式參保并辦理退休。

第二十八條用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、合并、分立等經(jīng)營(yíng)機(jī)制變化的，繼受單位應(yīng)承擔(dān)原單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繼續(xù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金。

第二十九條用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散及其他原因法人主體資格被注銷的，應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)法定程序清償欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限

第三十條參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿30年、女滿25年，其中在本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的，退休后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十一條累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。

實(shí)際繳費(fèi)年限指參保地實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工按規(guī)定在本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際參保繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。

視同繳費(fèi)年限指參保地實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前符合本統(tǒng)籌區(qū)養(yǎng)老保險(xiǎn)認(rèn)定的國(guó)家和省規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限、軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡等。

第三十二條參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休的，用人單位或靈活就業(yè)人員應(yīng)持社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)的退休核準(zhǔn)表和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料及時(shí)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇核定，符合醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇標(biāo)準(zhǔn)的，從次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

參保人未達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定繳費(fèi)年限的養(yǎng)老保險(xiǎn)退休人員按我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；或轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員按我市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，延續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十三條其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入本市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其在原統(tǒng)籌區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限與轉(zhuǎn)入后的繳費(fèi)年限合并計(jì)算，但在本市的實(shí)際繳費(fèi)年限須不少于10年，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

第四章個(gè)人賬戶建立與使用

第三十四條按照“統(tǒng)帳結(jié)合”方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員建立個(gè)人賬戶。

第三十五條個(gè)人賬戶由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)情況按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)按月劃入。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；用人單位和靈活就業(yè)人員欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，個(gè)人賬戶停止劃入，補(bǔ)繳后再按規(guī)定補(bǔ)劃。醫(yī)療保險(xiǎn)退休后，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為2021年度我市參保退休職工基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。在職職工轉(zhuǎn)退休的，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第三十七條個(gè)人賬戶實(shí)行醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）管理，通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人員應(yīng)妥善保管醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）密碼，被冒用造成的個(gè)人賬戶金額損失由其本人承擔(dān)。

第三十八條個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保職工調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人；已經(jīng)辦理省外異地長(zhǎng)期居住的退休參保人員，可每年申請(qǐng)辦理一次個(gè)人賬戶支?。粎⒈Ｂ毠に劳龊?，及時(shí)憑死亡證明、醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)注銷手續(xù)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性結(jié)清。

第三十九條享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的參保人員，每年辦理待遇資格認(rèn)證。沒(méi)有辦理待遇資格認(rèn)證的退休人員，次年1月1日起暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)人賬戶多劃入部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。

第四十條個(gè)人賬戶每年計(jì)息1次，按3個(gè)月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息。

第五章基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理

第四十一條嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，獨(dú)立核算。

第四十二條職工醫(yī)保基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支，參保核定和待遇支付實(shí)行市、縣區(qū)（含秦皇島開(kāi)發(fā)區(qū)、北戴河新區(qū)，下同）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分級(jí)負(fù)責(zé)、分級(jí)核算的模式。

第四十三條基金預(yù)算市級(jí)統(tǒng)一布置，按照“收支平衡”的原則統(tǒng)一編制，原則上不得編制赤字預(yù)算。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合理確定本級(jí)職工醫(yī)?；鹉甓仁罩闆r，編制本級(jí)職工醫(yī)保基金預(yù)算草案，其中收入預(yù)算草案會(huì)同同級(jí)稅務(wù)部門編制，支出預(yù)算草案會(huì)同市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制?？h區(qū)預(yù)算草案按規(guī)定程序上報(bào)市級(jí)，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總?cè)谢痤A(yù)算，經(jīng)省市兩級(jí)財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核通過(guò)后分別報(bào)同級(jí)政府審批，并按規(guī)定程序報(bào)同級(jí)人民代表大會(huì)（或常委會(huì)）審查和批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)的預(yù)算，由財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)部門批復(fù)到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)征收機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

基金預(yù)算調(diào)整和基金決算編報(bào)程序與基金預(yù)算相同，基金預(yù)算不得隨意調(diào)整，基金決算要按照“賬實(shí)相符”的原則編制。

第四十四條市級(jí)財(cái)政部門設(shè)立職工醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，用于歸集稅務(wù)部門征收的全市職工醫(yī)?；鹗杖?。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立職工醫(yī)保基金統(tǒng)支賬戶，用于向各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶撥付資金。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)?；鹬С鰬簟１Ａ翎t(yī)?；鹗杖霊簦糜跉w集轉(zhuǎn)移收入等非稅務(wù)部門征收的職工醫(yī)?；鹗杖?。

第四十五條各縣區(qū)2021年底前未到期的定期存款，到期后及時(shí)收回本息，繳入同級(jí)財(cái)政專戶后再全額上解至市級(jí)財(cái)政專戶。基金結(jié)余全部上解完成的縣區(qū)取消職工醫(yī)?；鹭?cái)政專戶（或子賬戶）。

第四十六條基金市級(jí)統(tǒng)收，全市各項(xiàng)基金收入按期全額歸集至市級(jí)基金財(cái)政專戶?；鹗杖腠?xiàng)目包括：保險(xiǎn)費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、利息收入、轉(zhuǎn)移收入以及其他收入。

各級(jí)稅務(wù)部門征收的保費(fèi)統(tǒng)一繳入市級(jí)國(guó)庫(kù)，市級(jí)財(cái)政部門按旬將國(guó)庫(kù)收到的保費(fèi)收入轉(zhuǎn)入市級(jí)財(cái)政專戶。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)月末將收入戶余額轉(zhuǎn)入市級(jí)財(cái)政專戶。各級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定安排的對(duì)職工醫(yī)?；鸬难a(bǔ)助直接繳入市級(jí)財(cái)政專戶。

第四十七條基金市級(jí)統(tǒng)支，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核定全市基金支出用款計(jì)劃，市級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)一安排資金撥付，基金支出由市級(jí)財(cái)政專戶撥付到市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)支賬戶，再由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付到各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶。

每年12月份，各級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門研究確定本級(jí)下一年度需向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)付資金規(guī)模和支出戶直接發(fā)生的支出規(guī)模，原則上按上年度1～3個(gè)月支出所需總量把握，12月20日前報(bào)市級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門審核，下年度1月10日前，市級(jí)財(cái)政部門由財(cái)政專戶撥入市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)支賬戶。

每月10日前，縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交結(jié)算申請(qǐng)；市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總審核后，于每月15日前向市級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)撥付所需資金；市級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)無(wú)誤后，每月20日前將資金撥付至市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)支賬戶。每月月底前市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的資金結(jié)算數(shù)據(jù)，由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)支賬戶撥付資金至各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，次月完成向市級(jí)財(cái)政部門的結(jié)報(bào)支出。

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)支賬戶及各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶利息按季度上繳至市級(jí)財(cái)政專戶。

第四十八條各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控制度，統(tǒng)一規(guī)范基金支付流程，及時(shí)完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，足額支付個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，嚴(yán)禁截留支出資金。

第四十九條職工醫(yī)?；鸢凑铡百~實(shí)相符”的原則進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，收支項(xiàng)目核算到具體縣區(qū)。財(cái)政部門確認(rèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)國(guó)庫(kù)收入，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供核算國(guó)庫(kù)收入的原始憑證。

第五十條市、縣區(qū)兩級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門要按月做好對(duì)賬工作。醫(yī)保部門要核對(duì)內(nèi)部業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性，醫(yī)保部門與財(cái)政部門核對(duì)基金收支和銀行存款賬戶余額等信息，與稅務(wù)部門核對(duì)征繳明細(xì)信息，及時(shí)處理核對(duì)不一致的數(shù)據(jù)信息。

第六章基金責(zé)任分擔(dān)機(jī)制

第五十一條建立全市統(tǒng)一的市、縣區(qū)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。按照省職工醫(yī)?；鹂?jī)效考核辦法，擬定我市職工醫(yī)?；鹂?jī)效考核實(shí)施細(xì)則，明確市、縣區(qū)兩級(jí)政府共同承擔(dān)基金足額征收、待遇發(fā)放和基金收支平衡的責(zé)任。

第五十二條建立職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。以全市2020年末統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付9個(gè)月（不含新冠肺炎病毒疫苗及接種費(fèi)用預(yù)算專項(xiàng)資金）為基準(zhǔn)，剩余資金作為醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，由市級(jí)一次性計(jì)提。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金要按規(guī)定購(gòu)買國(guó)債和轉(zhuǎn)存一年以上定期存款，產(chǎn)生的利息計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入。

第五十三條建立職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金每年按上年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌基金收入的5%計(jì)提，累計(jì)提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入10%時(shí)不再提取。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金用于調(diào)劑本年度市本級(jí)和各縣區(qū)統(tǒng)籌基金收支缺口，當(dāng)年未使用完的結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金由市級(jí)統(tǒng)一提取，在市級(jí)財(cái)政專戶下進(jìn)行管理。

第五十四條建立職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金缺口分擔(dān)機(jī)制。強(qiáng)化基金預(yù)算約束，當(dāng)期統(tǒng)籌基金出現(xiàn)缺口，要加強(qiáng)基金收支情況分析，分析當(dāng)期統(tǒng)籌基金缺口產(chǎn)生原因，合理劃分市、縣區(qū)分擔(dān)責(zé)任。

各縣區(qū)當(dāng)期醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)缺口，經(jīng)職工醫(yī)保基金績(jī)效考核合格，先由全市風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金外的歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余彌補(bǔ)。全市風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金外統(tǒng)籌基金結(jié)余原則上不低于3個(gè)月支出水平。

如仍不足彌補(bǔ)的，動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，當(dāng)全市風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金用完后仍有缺口的，由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，同時(shí)按規(guī)定程序報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)。

第五十五條風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金使用程序。全市統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金予以彌補(bǔ)。需動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金時(shí)，由市醫(yī)保、財(cái)政部門報(bào)市政府同意后，向省醫(yī)保、財(cái)政部門申請(qǐng)。

第五十六條風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金使用程序。需動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金時(shí)，由縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總提出意見(jiàn)，經(jīng)市醫(yī)保、財(cái)政部門審核同意，報(bào)市政府審批。

第五十七條各級(jí)政府應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基金責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，將應(yīng)負(fù)擔(dān)資金及時(shí)上繳至市級(jí)財(cái)政專戶。未及時(shí)上繳的，在撥付待遇支出資金中先行扣繳，并納入年度績(jī)效考核。

第五十八條職工個(gè)人賬戶基金由市級(jí)統(tǒng)一管理，支出據(jù)實(shí)結(jié)算。

第七章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第一節(jié)基金支付范圍及限額

第五十九條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍包括參保人普通門診、門診慢特病、住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提取的費(fèi)用以及政策規(guī)定應(yīng)由基金支付的其他費(fèi)用。

第六十條我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年15萬(wàn)元。

第六十一條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按照國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中，甲類按100%、乙類按95%計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍；協(xié)議期內(nèi)談判藥，帶量采購(gòu)藥品按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六十二條普通病房（含新建病房、改造病房）住院床位費(fèi)按省市縣三級(jí)限價(jià)支付，其中省級(jí)每日最高床位費(fèi)40元，市級(jí)每日最高床位費(fèi)30元，縣級(jí)每日最高床位費(fèi)20元，低于每日最高限價(jià)的據(jù)實(shí)支付。新建病房、改造病房中監(jiān)護(hù)病房、層流潔凈病房按監(jiān)護(hù)病房、層流潔凈病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)限價(jià)支付，低于每日最高限價(jià)的據(jù)實(shí)支付。

第六十三條部分“另收費(fèi)用一次性物品”實(shí)行限價(jià)管理，其他未做具體限價(jià)的“另收費(fèi)用一次性物品”限價(jià)不得超過(guò)實(shí)行限價(jià)管理的最高限價(jià)，超出限價(jià)以上費(fèi)用為個(gè)人自付費(fèi)用。

第二節(jié)普通門診待遇

第六十四條普通門診統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在職職工支付比例為50%，退休職工支付比例為60%，省外異地就醫(yī)降低5%，最高支付限額為每人每年2000元。省內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受我市同等的普通門診支付政策。

第六十五條門診單純白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付，單眼相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付3000元（含晶體）。30日內(nèi)在門診做雙眼人工晶體植入術(shù)，收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第三節(jié)門診慢特病待遇和管理

第六十六條 門診慢特病分為門診慢性病和門診特殊疾病。

（一）門診慢性?。喊ㄐ呐K瓣膜病、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能異常、消化性潰瘍、血小板減少性紫癜、骨髓增生異常綜合征、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全、腦血管病后遺癥、慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、腎功能不全、帕金森病、癲癇、重癥肌無(wú)力。

（二）門診特殊疾?。喊ㄑ巡?、再生障礙性貧血、重癥精神癥、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、透析、器官移植（腎移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療）、肺動(dòng)脈高壓。

建立門診慢特病病種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)我市慢特病發(fā)病情況適時(shí)調(diào)整。

第六十七條申報(bào)門診慢特病的參保人員，自評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)之日起享受門診慢特病待遇。符合門診慢特病病種支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，談判藥、集采藥按相關(guān)政策執(zhí)行后，甲類、乙類醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一確定為80%，退休人員增加3%，省外異地就醫(yī)降低5%；門診特殊疾病病種按照住院管理，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付90%，退休人員增加3%，省外異地就醫(yī)降低5%。省內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受我市同等的門診慢特病支付政策。門診慢特病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額詳見(jiàn)附件。

參?；颊吣甓葍?nèi)新評(píng)定門診慢性病或由城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)職工參保的，支付限額按照年度支付限額折算為每月額度乘以當(dāng)年可享受月數(shù)確定。

第六十八條 門診慢特病實(shí)行網(wǎng)上隨時(shí)申報(bào)，由門診慢特病評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核認(rèn)定。

第六十九條參?；颊呔W(wǎng)上申報(bào)門診慢特病應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)病情資料。對(duì)偽造醫(yī)療文書、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單的參?；颊?，取消當(dāng)年的申報(bào)資格。

第七十條 職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病資格互認(rèn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的，轉(zhuǎn)換后次月起享受門診慢特病醫(yī)療待遇。

第七十一條 門診慢特病患者每人最多不超過(guò)3個(gè)病種。自愿放棄不享受門診慢特病資格的，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，更換門診慢特病病種的在評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理。

第七十二條建立門診慢特病復(fù)評(píng)機(jī)制，經(jīng)評(píng)估仍符合門診慢特病評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的可繼續(xù)享受待遇，未進(jìn)行復(fù)查評(píng)估或復(fù)查評(píng)估不符合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的終止待遇。具體復(fù)查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

第七十三條參?；颊咂胀ㄩT診、門診慢特病待遇可同時(shí)享受，就診時(shí)應(yīng)分別開(kāi)具處方、分別結(jié)算。

第七十四條尿毒癥患者血液透析費(fèi)用，每周基金支付不超3次，血液濾過(guò)每月基金支付1次。透析醫(yī)療費(fèi)用（包括血液透析、血透監(jiān)測(cè)、透析器、透析管路、穿刺針、普通肝素、生理鹽水等）實(shí)行限價(jià)管理。根據(jù)所使用透析耗材的品牌、型號(hào)不同確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元～450元/次，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元～430元/次，計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，超額費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第七十五條慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎門診特殊治療。

慢性乙型肝炎患者干擾素類藥物門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中國(guó)家談判藥品、集采藥品按相關(guān)規(guī)定付費(fèi)，其余藥品及診療項(xiàng)目費(fèi)用按80%的比例支付，每月最高支付限額4000元，原則上醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付不超過(guò)12個(gè)月。

慢性丙型肝炎DAAs藥物門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，DAAs藥物先行自付20%后剩余部分基金支付90%；相關(guān)檢測(cè)費(fèi)用按80%的比例支付。根據(jù)慢性丙型肝炎基因分型設(shè)置不同最高支付限額，其中基因1b型每療程最高支付限額5300元；基因1b型以外各型每療程最高支付限額1萬(wàn)元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付不超過(guò)12周。

慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎門診特殊治療須在指定醫(yī)院備案、就醫(yī)，與住院治療待遇不能同時(shí)享受。

第七十六條白血病、胃腸道間質(zhì)瘤患者門診治療使用特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口）和尼洛替尼執(zhí)行一個(gè)用藥周期最高支付限額政策，報(bào)銷比例為70%。最高支付限額按照省統(tǒng)一藥品銷售價(jià)格、用藥周期依據(jù)慈善贈(zèng)送政策進(jìn)行調(diào)整。

特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口）和尼洛替尼的評(píng)估、使用由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)，初次使用的患者需攜帶相關(guān)資料到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。

第四節(jié)住院待遇

第七十七條職工住院統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心）為400元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，起付線不區(qū)分本統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)和異地就醫(yī)。

第七十八條參保職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過(guò)程。住院醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。

參保職工市域內(nèi)因同一疾病轉(zhuǎn)院時(shí)住院間斷不超過(guò)3日，負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

第七十九條因惡性腫瘤市域內(nèi)住院治療的，在自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第八十條參保職工在本市、省內(nèi)及北京市、天津市直接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心）為在職職工95%，退休職工96%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為在職職工92%，退休職工95%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為在職職工87%，退休職工92%。

省外（不含我市京津直接定點(diǎn)醫(yī)院）起付標(biāo)準(zhǔn)以上異地就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍報(bào)銷比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心）為在職職工90%，退休職工91%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為在職職工87%，退休職工90%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為在職職工82%，退休職工87%。

第八章生育保險(xiǎn)待遇

第八十一條生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼。

第八十二條財(cái)政撥款的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他社會(huì)組織女職工依法合規(guī)生育的，女職工產(chǎn)假、節(jié)育假期間工資由用人單位按產(chǎn)假前工資照發(fā)，不享受生育津貼。

第八十三條企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等非財(cái)政撥款單位正常繳費(fèi)參保人員在生育及計(jì)劃生育手術(shù)前在本市連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月及以上（不含補(bǔ)繳時(shí)間），方可享受生育津貼待遇；在本市連續(xù)繳費(fèi)未滿12個(gè)月，在生育及計(jì)劃生育手術(shù)后在本市繼續(xù)連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月后，生育津貼由生育保險(xiǎn)基金一次性補(bǔ)支。

第八十四條生育津貼標(biāo)準(zhǔn)按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。生育津貼由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性支付到女職工本人銀行賬戶。

生育津貼低于女職工本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

第八十五條職工生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《河北省人口與計(jì)劃生育條例》等法律法規(guī)規(guī)定的生育產(chǎn)假、延長(zhǎng)產(chǎn)假、終止妊娠節(jié)育假、施行節(jié)育措施假期限執(zhí)行。

（一）女職工正常分娩的，享受158天產(chǎn)假；難產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

（二）計(jì)劃生育手術(shù)休假。1.施行節(jié)育措施的，享受節(jié)育假。其中，放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器的，自手術(shù)之日起休息2天；放置、取出皮下埋植劑的，休息3天；施行輸精管結(jié)扎的，休息7天；施行輸卵管結(jié)扎的，休息21天。2.施行終止妊娠手術(shù)同時(shí)采取下列節(jié)育措施的手術(shù)者，再增加假期。其中，放置宮內(nèi)節(jié)育器的，休息2天；施行輸卵管結(jié)扎的，休息10天。

第八十六條生育醫(yī)療費(fèi)包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用和法律、法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

生育的醫(yī)療費(fèi)用指女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，含符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用。

計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用指職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)、實(shí)施人工流產(chǎn)或者引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第八十七條參加生育保險(xiǎn)的職工因生育、終止妊娠或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇。

第八十八條用人單位參保職工在生育及計(jì)劃生育手術(shù)前連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月及以上的，可享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。

第八十九條職工在門診和住院發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，可由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付。

第九十條參保職工生育及計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定。

第九十一條女職工在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查實(shí)行定額結(jié)算，產(chǎn)前檢查費(fèi)為1000元。產(chǎn)前檢查費(fèi)用與生產(chǎn)費(fèi)用在出院結(jié)算時(shí)合并支付。

第九十二條職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用定額支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）放置宮內(nèi)節(jié)育器支付標(biāo)準(zhǔn)為350元；

（二）取出宮內(nèi)節(jié)育器支付標(biāo)準(zhǔn)為150元；

（三）皮下埋植（取出）術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)100元；

（四）輸精管結(jié)扎術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)300元；

（五）輸卵管結(jié)扎術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)2000元；

（六）輸精（卵）管復(fù)通術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)3500元；

（七）懷孕不滿4個(gè)月終止妊娠術(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)500元；

（八）懷孕滿4個(gè)月終止妊娠術(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)1000元。

第九十三條女職工因生產(chǎn)所發(fā)生的住院、檢查、接生、手術(shù)、床位、藥品等費(fèi)用，定額支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

生產(chǎn)方式	定額標(biāo)準(zhǔn)（單位：元）
	三級(jí)醫(yī)院	二級(jí)醫(yī)院	一級(jí)醫(yī)院
順產(chǎn)	3000	2600	2200
側(cè)切順產(chǎn)	3300	2800	2400
側(cè)切吸引產(chǎn)	3600	3000	2600
側(cè)切產(chǎn)鉗產(chǎn)	3800	3200	2800
剖腹產(chǎn)	4000	3500	3000
妊高征	5500	5000	5000

職工生育多胞胎的，每多生育一嬰增加生育醫(yī)療費(fèi)200元。

第九十四條生育醫(yī)療費(fèi)低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際發(fā)生額支付。

第九十五條參加生育保險(xiǎn)的女職工省外生育并備案的，按我市政策報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)、享受生育津貼；赴港澳臺(tái)和國(guó)外生育并備案的，按我市政策享受生育津貼，生育醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。

第九十六條按照靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按我市定額標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。

第九十七條參加生育保險(xiǎn)的男職工未就業(yè)配偶，按我市定額標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇；其配偶參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可選擇按照生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)貼的50%享受待遇或按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額報(bào)銷規(guī)定享受待遇。

第九十八條養(yǎng)老保險(xiǎn)退休人員生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，只享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼。

第九十九條參保職工依法合規(guī)生育享受生育保險(xiǎn)待遇；違反計(jì)劃生育政策及規(guī)定的，不享受生育保險(xiǎn)待遇。

第一百條生育保險(xiǎn)基金支付范圍按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。

第一百零一條生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

第一百零二條職工生育或職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，享受生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)按如下規(guī)定辦理：

（一）參保職工計(jì)劃生育、生產(chǎn)，提供結(jié)婚證原件及復(fù)印件、子女生育登記卡原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證號(hào)碼或社會(huì)保障卡原件，在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用。

（二）參保職工生產(chǎn)完出院、計(jì)劃生育術(shù)后，提供醫(yī)院診斷證明、住院發(fā)票、醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件），到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理產(chǎn)前檢查費(fèi)及生育津貼結(jié)算手續(xù)。

（三）男職工未就業(yè)配偶符合報(bào)銷條件的，需提供單位介紹信、女方身份證原件及復(fù)印件、男職工醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件）、結(jié)婚證原件及復(fù)印件、子女生育登記卡原件及復(fù)印件、醫(yī)院診斷證明、男職工配偶無(wú)工作承諾書及住院發(fā)票、住院費(fèi)用匯總清單到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

（四）相關(guān)證明材料可通過(guò)國(guó)家、省、市政務(wù)數(shù)據(jù)共享應(yīng)用平臺(tái)獲取，如無(wú)法獲得可由辦理人提供，無(wú)法提供的需提供承諾書。

第一百零三條生育保險(xiǎn)基金不予支付下列費(fèi)用：

（一）不符合國(guó)家、省、市計(jì)劃生育規(guī)定生育的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）早孕反應(yīng)及保胎發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）因犯罪、酗酒、自傷、他傷、吸毒等造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）女職工生育或職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及男職工配偶生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)，因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用；

（七）不具備臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，職工個(gè)人要求實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，超出自然分娩定額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）女職工及男職工配偶出國(guó)以及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（九）實(shí)施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（十）其他應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第九章醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

第一百零四條職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，參保職工應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。各級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入工作的組織和實(shí)施?？h、區(qū)審核認(rèn)定的須報(bào)市級(jí)備案?！皟啥ā眴挝坏馁Y格準(zhǔn)入和退出、考核評(píng)定、違規(guī)處罰、服務(wù)協(xié)議管理等執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

第一百零五條各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與所屬“兩定”機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第一百零六條參保人員持醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）可自主選擇到全省各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。

第一百零七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治參保人員住院時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)住院患者的參保身份，切實(shí)做到人、憑證（卡）相符，防止冒名住院。經(jīng)核實(shí)無(wú)誤后，再辦理入院登記手續(xù)，并與參?；颊吆炗喿≡簠f(xié)議書，及時(shí)準(zhǔn)確地將參?；颊呔歪t(yī)的相關(guān)信息上傳至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)無(wú)故未及時(shí)上傳信息的，醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第一百零八條各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參保人員進(jìn)行稽核，如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)通知參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第一百零九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；要嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留參?；颊?；在為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)；一般應(yīng)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，其中，一、二、三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物應(yīng)分別達(dá)到90%、80%、60%左右，根據(jù)臨床用藥需求優(yōu)先使用集中帶量采購(gòu)中選藥品和耗材，必需使用屬個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)事先征得參?；颊呋蛘咂浣H屬、監(jiān)護(hù)人的同意并簽字，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)；要嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理規(guī)定，主動(dòng)為參?；颊咛峁┟咳蔗t(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

第一百一十條參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院的情況下需要到市域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療（不含購(gòu)藥）的，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺顖?bào)《外檢外治審批表》報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。未經(jīng)核準(zhǔn)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，異地住院期間因就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需要到就醫(yī)地其他異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療（不含購(gòu)藥）的，需由住院所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明材料，檢查治療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，待出院后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第一百一十一條參?；颊叱鲈呵?，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院費(fèi)用并簽字，未經(jīng)患者或其親屬核實(shí)簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金一般不予支付。醫(yī)?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上傳死亡信息和本次住院醫(yī)療費(fèi)用信息。未及時(shí)上傳信息所造成的損失由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第一百一十二條門診處方量。門診處方每次一般不超過(guò)7日量；急診處方每次一般不超過(guò)3日量。治療慢性疾病的一般常用藥品可用于長(zhǎng)期處方。根據(jù)患者診療需要，長(zhǎng)期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)8周。

第一百一十三條門診慢特病攜藥量。已取得門診慢特病待遇的參保人員，就醫(yī)攜藥量西藥、中成藥處方量一般在4周內(nèi)（藥品最小包裝超過(guò)規(guī)定天數(shù)的除外），病情穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)不超過(guò)12周；中草藥、中藥飲片（含配方顆粒）不超過(guò)15日量。

第一百一十四條超過(guò)4周的長(zhǎng)期處方，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格評(píng)估，強(qiáng)化患者教育，充分告知用藥風(fēng)險(xiǎn)，并在病歷中記錄，患者通過(guò)簽字等方式確認(rèn)。

醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物（治療結(jié)核等慢性細(xì)菌真菌感染性疾病的藥物除外），以及對(duì)儲(chǔ)存條件有特殊要求的藥品不得用于長(zhǎng)期處方。

參保人員到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)患者身份；做到合理用藥，合理檢查。嚴(yán)禁搭車開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、不合理檢查等違規(guī)行為發(fā)生。注射劑必須于院內(nèi)使用（胰島素除外）。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將門診處方、門診慢特病處方單獨(dú)保管，保管年限不得低于2年。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《處方管理辦法》《河北省長(zhǎng)期處方管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》對(duì)處方進(jìn)行檢查，對(duì)無(wú)資質(zhì)開(kāi)長(zhǎng)期處方和無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具超量處方的醫(yī)師提出警告，按相關(guān)規(guī)定給予處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第一百一十五條出院帶藥量。急性疾病不得超過(guò)7日量，慢性疾病不得超過(guò)15日量，中草藥中藥飲片（含配方顆粒）不得超過(guò)7日劑量，胰島素1支量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為參保人員帶注射劑及與病情無(wú)關(guān)的藥品。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應(yīng)在出院當(dāng)日結(jié)清個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。出院超量帶藥以及出院時(shí)開(kāi)出的治療、檢查項(xiàng)目費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第一百一十六條參保職工到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)無(wú)需備案，在已開(kāi)通異地就醫(yī)的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算。

第一百一十七條參保職工到省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需要在就醫(yī)前進(jìn)行備案。如遇病情緊急等特殊情況可先行住院，自入院之日起10日內(nèi)補(bǔ)辦備案。

第一百一十八條參保職工因病情需要轉(zhuǎn)診、短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、探親、旅游、度假等原因在省外住院治療的，可直接通過(guò)河北省醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)、“河北智慧醫(yī)保”微信小程序、“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP先行辦理“臨時(shí)外出就醫(yī)”備案，應(yīng)在國(guó)家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用直接劃卡結(jié)算。臨時(shí)外出就醫(yī)備案僅限當(dāng)次異地住院使用，再次外出就醫(yī)須重新申請(qǐng)備案。

第一百一十九條參保人員在省外長(zhǎng)期居住的，可直接通過(guò)河北省醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)、“河北智慧醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颉ⅰ皣?guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP先行辦理“異地長(zhǎng)期居住”備案，應(yīng)在國(guó)家聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用直接劃卡結(jié)算。原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地，確需到備案地以外就醫(yī)的，按照“臨時(shí)外出就醫(yī)”類型備案并執(zhí)行相應(yīng)的待遇政策。

第一百二十條參保人員因特殊情況未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用予以結(jié)算。

第一百二十一條未經(jīng)備案到省外或國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)中未能查詢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

第一百二十二條參保人員住院治療過(guò)程跨年度的，按出院時(shí)間確定其醫(yī)保待遇支付年度。參保患者可自愿在12月底辦理住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)療費(fèi)用按不同年度分別計(jì)算。

第一百二十三條參保職工因意外傷害需住院治療，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金予以支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治因意外傷害住院的參保職工時(shí)，首診醫(yī)師要如實(shí)填寫意外傷害經(jīng)過(guò)，做好病歷記錄，參保人或其親屬2日內(nèi)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

第一百二十四條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（四）在境外就醫(yī)的。

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。

（六）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可作臨時(shí)調(diào)整。

第十章醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算

第一百二十五條職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照自然月份與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)算。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)所屬定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核后，通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)進(jìn)行月結(jié)算。

第一百二十六條市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的基金清算。

第一百二十七條參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及按規(guī)定在異地就醫(yī)等未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，治療結(jié)束后持醫(yī)保電子憑證（身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件）、診斷證明、合規(guī)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)總清單、相關(guān)資料（涉及使用限制性用藥時(shí)，另需提供住院病歷復(fù)印件）到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第十一章基金監(jiān)督管理

第一百二十八條建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的基金監(jiān)管機(jī)制。定期向社會(huì)公開(kāi)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第一百二十九條壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、市縣政府屬地責(zé)任。落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。運(yùn)用智慧醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，加強(qiáng)對(duì)基金使用的管理和監(jiān)督。嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

第一百三十條加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)銷存和財(cái)務(wù)監(jiān)管，購(gòu)銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變。

第一百三十一條完善個(gè)人賬戶管理機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。建立健全基金稽核制度，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，對(duì)參保繳費(fèi)、待遇審核、基金使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行稽核，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，確保基金穩(wěn)定運(yùn)行。

第一百三十二條職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)單位及個(gè)人有以下行為的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員未遵循定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保醫(yī)師（護(hù)士）管理辦法等規(guī)定。在使用基金為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)過(guò)程中，存在違法違規(guī)行為并造成基金損失的。

（二）醫(yī)療保障經(jīng)辦工作人員未履行工作職責(zé)的；采取偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，以騙取基金為目的，造成基金損失的。

（三）參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段，以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的。

第一百三十三條貫徹執(zhí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，公民、法人、社會(huì)團(tuán)體組織及醫(yī)療保障社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員可通過(guò)到訪、來(lái)電、信函、網(wǎng)絡(luò)等形式進(jìn)行舉報(bào)。

經(jīng)核實(shí)舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)且有意愿接受獎(jiǎng)勵(lì)的舉報(bào)人（各級(jí)醫(yī)保部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員除外）可獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金。

第十二章附則

第一百三十四條職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局，根據(jù)我市實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。

第一百三十五條本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第一百三十六條本實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日起施行。我市現(xiàn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則執(zhí)行。

附件：秦皇島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及年度

支付限額

附件

秦皇島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及年度支付限額

門診慢性病
序號(hào)	國(guó)家統(tǒng)一的病種名稱	病種代碼	年度支付限額（單位：元）
1	心臟瓣膜病	M04500	1000
2	心律失常	M04400	1000
3	甲狀腺功能亢進(jìn)癥	M01702	1000
4	甲狀腺功能減退癥	M01701	1000
5	甲狀腺功能異常	M01700	1000
6	消化性潰瘍	M05800	3000
7	血小板減少性紫癜	M01301	1000
8	骨髓增生異常綜合征	M00902	2000
9	高血壓	M03900	1000
10	慢性阻塞性肺疾病	M05300	1000
11	冠心病	M04600	3500
12	心功能不全	M04300	3000
13	腦血管病后遺癥	M04803	1500
14	慢性乙型肝炎	M00201	3500
15	肝硬化	M06200	3500
16	慢性腎小球腎炎	M07603	4500
17	糖尿病	M01600	3500
18	系統(tǒng)性紅斑狼瘡	M07101	2000
19	類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎	M06900	2000
20	腎病綜合征	M07700	5500
21	腎功能不全	M07808	6000
22	帕金森病	M02300	3000
23	癲癇	M02500	3000
24	重癥肌無(wú)力	M03200	3000
門診特殊疾病
序號(hào)	國(guó)家統(tǒng)一的病種名稱	病種代碼	年度支付限額
25	血友病	M01200	參照住院
26	再生障礙性貧血	M01102	參照住院
27	重癥精神癥	M02100	參照住院
28	惡性腫瘤門診治療	M00500	參照住院
29	白血病門診治療	M00800	參照住院
30	透析	M07801	參照住院
31	腎移植抗排異治療 心移植抗排異治療 肝移植抗排異治療	M08301 M08303 M08304	參照住院
32	肺動(dòng)脈高壓	M04000	參照住院